Grossesses extra utérines : Une pathologie grave qui menace la vie des femmes (Les facteurs de risque )

Les femmes ayant traîné une infection génitale haute, pratiqué une interruption volontaire de grossesse (I.V.G) ou qui s’adonnent au tabagisme courent d’énormes risques de grossesse extra-utérine.

On parle de grossesse extra-utérine lorsque l’oeuf fécondé se développe en dehors de la cavité utérine. Ce développement peut avoir comme localisation : la trompe utérine (grossesse tubaire) ,l’ovaire (grossesse ovarienne) , le col de l’utérus (grossesse cervicale), la paroi musculaire de l’utérus, c’est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale) , la cavité abdominale (grossesse abdominale).

Il peut avoir des localisations, très rares sur d’autres organes intra-abdominaux tels que le foie... On peut assister également àune association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine.

On parle dans ce cas de grossesse hétérotopique ou ditopique
On parle de grossesse extra-utérine lorsque l’oeuf fécondé se développe en dehors de la cavité utérine. Ce développement peut avoir comme localisation : la trompe utérine (grossesse tubaire) ,l’ovaire (grossesse ovarienne) , le col de l’utérus (grossesse cervicale), la paroi musculaire de l’utérus, c’est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale) , la cavité abdominale (grossesse abdominale).

Il peut avoir des localisations, très rares sur d’autres organes intra-abdominaux tels que le foie... On peut assister également àune association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine.

On parle dans ce cas de grossesse hétérotopique ou ditopique
On parle de grossesse extra-utérine lorsque l’oeuf fécondé se développe en dehors de la cavité utérine. Ce développement peut avoir comme localisation : la trompe utérine (grossesse tubaire) ,l’ovaire (grossesse ovarienne) , le col de l’utérus (grossesse cervicale), la paroi musculaire de l’utérus, c’est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale) , la cavité abdominale (grossesse abdominale).

Il peut avoir des localisations, très rares sur d’autres organes intra-abdominaux tels que le foie... On peut assister également àune association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine.

On parle dans ce cas de grossesse hétérotopique ou ditopique
On parle de grossesse extra-utérine lorsque l’oeuf fécondé se développe en dehors de la cavité utérine. Ce développement peut avoir comme localisation : la trompe utérine (grossesse tubaire) ,l’ovaire (grossesse ovarienne) , le col de l’utérus (grossesse cervicale), la paroi musculaire de l’utérus, c’est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale) , la cavité abdominale (grossesse abdominale).

Il peut avoir des localisations, très rares sur d’autres organes intra-abdominaux tels que le foie... On peut assister également àune association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine.

On parle dans ce cas de grossesse hétérotopique ou ditopique

Manifestations cliniques de la grossesse extra-utérine :

o La grossesse extra-utérine est une pathologie grave qui peut mettre en danger la vie de la femme. Sa gravité vient du fait qu’elle peut provoquer une hémorragie interne, parfois fatale. cela se manifeste par un avortement interne complet ou incomplet, c’est-à-dire l’expulsion partielle ou totale de la grossesse extra-utérine de l’organe porteur vers la cavité abdominale (les cas les plus souvent rencontrés sont les expulsions des grossesses tubaires ou ce qu’on appelle les avortements tubo-abdominaux complets ou partiels) ou par la rupture et l’éclatement de l’organe porteur de la grossesse extra-utérine.

o Dans les formes typiques de la grossesse extra-utérine tubaire, la patiente peut avoir un retard de règles, ce qu’on appelle des métrorragies ; douleurs en bas du ventre (douleurs pelviennes) ; de temps en temps irradiant vers l’anus et/ou la face interne de la cuisse et le genou ; test de grossesse positif ; examen gynécologique douloureux (en particulier le toucher vaginal profond) ; avec parfois la palpation d’une masse avoisinant l’utérus qui est lui-même de taille d’un utérus non gravide (qui ne porte pas de grossesse) . À l’échographie , la grossesse intra-utérine est non identifiable .L’endomètre est habituellement peu épais dans les grossesses extra-utérines ; le plus souvent, il ne mesure que quelques millimètres, mais un endomètre épaissi (15 à25 mm, comme c’est le cas dans les grossesses intra-utérines débutantes), voire très épaissi, n’exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine.

 la présence àproximité de l’utérus d’une masse évoquant, pour l’échographiste, le diagnostic d’un hématosalpinx (un hématome ou une collection du sang dans la trompe) de forme oblongue ou arrondie et de taille variable allant de quelques cm àplus de 10 cm), et de temps en temps on peut identifier de façon claire le sac de la grossesse (sac gestationnel).

Dans le sac gestationnel ectopique on peut parfois identifier certains éléments anatomiques du produit de la grossesse (le trophoblaste, la vésicule ombilicale, et plus exceptionnellement l’embryon ; ou le foetus mort ou vivant), mais dans certains cas, on peut constater qu’il s’agit d’un oeuf clair sans aucune formation embryonnaire et exceptionnellement, une grossesse môlaire extra-utérine ;

enfin, il est possible de mettre en évidence un épanchement plus ou moins important dans la cavité abdominale et qui témoigne le plus souvent de la présence d’une hémorragie interne.

 En combinant l’échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu’une grossesse évolutive intra-utérine est visible :

 par l’échographie par voie abdominale àpartir d’un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à2500 mUI/ml ;

 par l’échographie par voie endovaginale àpartir d’un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à1500 mUI/ml

o Mais la grossesse extra-utérine peut prendre des formes cliniques très variables et parfois trompeuses ; pour l’exemple on peut citer :

 Les formes d’emblée graves (douleur abdominale ou pelvienne d’apparition brutale comme un coup de poignard et malaises, voire état de choc avec chute de tension artérielle...) si la prise en charge est retardée, il existe un risque fatal ;

 Les formes ressemblant àl’avortement spontané d’une grossesse intra-utérine (pseudo avortement), car la patiente, au cours d’une métrorragie et de douleur pelvienne, peut expulser par la voie génitale naturelle, une quantité importante de débris qui ressemblent, àl’examen àl’oeil nu, aux débris d’un avortement spontané, mais en effet, ces débris ne sont que des débris provenant de l’endomètre (appelé dans ce cas : la caduque) après avoir subi des modifications particulières sous l’effet des hormones sécrétées par le corps jaune.

 Des formes trompeuses parce que, il n’y a pas du retard de règles ou seulement retard de quelques jours ; dans ces cas particuliers, les patientes signalent des règles inhabituelles par leur durée, leur abondance, leur aspect ou par la présence d’autres symptômes associés ;

 Des formes qui sont découvertes tardivement par la présence d’une anémie et d’une masse située derrière l’utérus (appelée hématocèle, c’est-à-dire une collection du sang ou un hématome qui s’est formé lentement par une hémorragie interne continue àfaible débit) ;

 Les formes paucisymptomatiques, c’est-à-dire qui donnent peu de signes et symptômes ;

 Enfin des formes asymptomatiques et qui sont découvertes fortuitement lors d’un examen clinique ou échographique dans le cadre de l’exploration d’une grossesse qui semble cliniquement normale.

o Devant cette variété de formes cliniques et devant la gravité de la maladie dans certains cas, il faut que le médecin pense àcette pathologie chez toute femme en période d’activité génitale et se plaignant :

 de douleurs abdominales, même minimes ;

 de troubles inhabituels des règles ;

 devant chaque avortement spontané sans arguments échographiques clairs prouvant qu’il s’agissait d’une grossesse intra-utérine ;

 dans ce cadre il est conseillé que toute I.V.G. soit précédée par un examen échographique qui permet de vérifier la localisation de la grossesse en même temps que la détermination de son âge et de sa viabilité.

 Il faut informer les femmes àrisque de grossesse extra-utérine des symptômes et des signes de cette pathologie pour qu’elle consulte son médecin le plus rapidement possible dès qu’un symptôme ou un signe apparaît.

Les femmes àhaut-risque de grossesse extra-utérines sont :

 les femmes ayant dans leurs antécédents

 une grossesse extra-utérine ;

 une infection génitale haute ;

 une plastie tubaire ;

 une intervention chirurgicale nécessitant l’ouverture de la cavité abdominale ;

 une I.V.G. (interruption volontaire de grossesse) ;

 un tabagisme.

Dans ce cas-là, les taux d’hCG chez la patiente peuvent être comparés àla courbe de la régression du taux d’hCG plasmatique chez les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine tubaire avec :

 un traitement radical chirurgical par salpingectomie (ablation de la trompe) ;

 un traitement chirurgical avec conservation de la trompe.

 Ã‰volution du taux de hCG au cours d’une grossesse normale (tableau)

 Ã‰volution du taux de hCG au cours d’une grossesse normale (courbe)

 Traitement chirurgical :

 La voie d’accès :

 soit par laparotomie (chirurgie classique par ouverture de la paroi abdominale) dans :

 les cas graves avec altération de l’état général de la patiente ;

 en cas de contre-indication àla coelioscopie (chirurgicale ou anesthésique) ;

 Ã©chec de la réalisation du traitement chirurgical par voie coelioscopique en raison du volume important de la grossesse extra-utérine ou des difficultés d’accès devant la présence d’adhérences ou des difficultés àréaliser l’hémostase (le contrôle des saignements) ;

 dans certaines localisations (grossesse abdominale ou grossesse angulaire volumineuse) ;

 si le chirurgien juge que le matériel coelioscopique présente des défauts rendant la chirurgie coeliscopique dangereuse pour la patiente ;

 enfin, si le chirurgien juge que ses compétences en chirurgie coelioscopique ne lui permettent pas de réaliser l’acte chirurgical par cette voie.

 soit par chirurgie coelioscopique dans tous les autres cas.

 L ’acte chirurgical, quand il s’agit d’une grossesse ectopique tubaire, est variable parce qu’il peut être :

 conservateur : la trompe porteuse de la grossesse ectopique

 chez les femmes utilisant un de ces moyens de contraception :

 un stérilet ;

 une pilule microprogestative ;

 après utilisation de la contraception de lendemain.

• Le traitement actuel de la grossesse extra-utérine est :

 Abstention thérapeutique :

Statistiquement 20 % des grossesses extra-utérines régressent spontanément, mais le traitement qui consiste àsurveiller la patiente sans procéder àun traitement médical ou chirurgical est réservé aux patientes asymptomatiques (sans symptômes), chez lesquelles les explorations cliniques et les dosages sanguins (hCG et pour certains centres, le taux de progestérone plasmatique) prouvent qu’il s’agit d’une grossesse extra-utérine inactive ou peu active et en régression spontanée.est conservée ; le chirurgien peut procéder :

 soit àune expression sur la trompe permettant l’expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète ;

 soit àune salpingotomie (césarienne tubaire) qui consiste àinciser la paroi de la trompe pour extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration.

 radical : c’est-à-dire, l’ablation de la trompe (salpingectomie) ; les indications sont :

 les volumineuses grossesses tubaires de plus de 5 à6 cm de diamètre ;

 l’altération importante de la trompe (rupture ou prérupture tubaire) ;

 en cas de récidive de la grossesse tubaire du même côté ;

 si la grossesse tubaire est àl’origine d’importante hémorragie interne ;

 si, au cours de la même intervention, le contrôle de l’hémostase est imparfait après une tentative d’un traitement chirurgical conservateur ;

 en cas d’échec du traitement conservateur réalisé lors d’une précédente intervention.

 Il existe un score thérapeutique chirurgical de la grossesse extra-utérine permettant au chirurgien de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée pour la patiente en fonction du degré de l’altération de sa fertilité.

 Traitement médical

 par l’administration d’un traitement antimitotique (qui arrête la division cellulaire au niveau des cellules qui constituent la grossesse ectopique). Il s’agit du méthotrexate àune dose de 1 à1,5 mg/kg en intra-musculaire (50 mg/m² de la surface corporelle) ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d’une coelioscopie ou sous contrôle échographique si cette grossesse ectopique est identifiable avec ce moyen d’investigation.

 Le méthotrexate peut être associé àl’antiprogestérone appelée (RU 486), ce qui améliore nettement les résultats en ce qui concerne le taux de succès.

 Le traitement médical est réservé aux patientes porteuses de grossesse ectopique :

 peu symptomatique ;

 peu active (faible taux de bêta-hCG, faible taux de progestérone plasmatique c’est-à-dire un taux inférieur à5 ou 10 nanogrammes/millilitre) ;

 peu volumineuse (moins de 3 ou 4 cm de diamètre dans son grand axe) ;

 ne contient pas un embryon présentant une activité cardiaque positive ;

 qui n’est pas associée àune hémorragie interne importante (hémopéritoine de moins de 100 cc).

 l’absence de contre-indication au méthotrexate est nécessaire.

 Enfin ce traitement ne peut pas être proposé que chez les patientes qui ne sont pas angoissées et qui ont les moyens de comprendre l’intérêt de ce type de thérapie et qui sont capables de consulter rapidement le médecin en cas d’apparition de nouveaux symptômes ou aggravation des symptômes déjàprésents.

L’efficacité du traitement médical de la grossesse extra-utérine peut être évaluée par :

 les symptômes que la patiente peut décrire car une aggravation ou une apparition de nouveaux symptômes témoignent d’un éventuel échec nécessitant de consulter rapidement un centre médical ;

 l’examen clinique et l’exploration échographique réguliers qui permettent de repérer les probables échecs du traitement ;

 enfin les dosages réguliers des taux de hCG plasmatique (hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques qui font partie des constituants de la grossesse).

Les remarques concernant les dosages des taux de hCG sont :

 les taux de hCG doivent être comparés àla courbe de la régression normale du taux de hCG après le traitement médical de la grossesse extra-utérine

 cette courbe montre une élévation initiale du taux de hCG dans les huit premiers jours (environ de + 25 % du taux initiale).

 la négativation du dosage de hCG plasmatique (qui témoigne de la guérison définitive) est obtenue en moyenne au bout de 28 jours.

 Le traitement médical peut comporter des risques dus àla toxicité du méthotrexate qui est essentiellement :

 hématologique (thrombopénie : diminution de la numération des plaquettes dans le sang ; leucopénie ou diminution de la numération des globules blancs dans le sang) ;

 digestive (diarrhée, somatite ou inflammation des muqueuses de la cavité buccale)

 hépatique (au niveau du foie).

 Le fait d’administrer le méthotrexate en une seule injection diminue énormément sa toxicité et ses effets secondaires.

Dr Aly Abbara