Les maladies neuromusculaires : Une diversité qui se clarifie

Les maladies neuromusculaires se traduisent pour la plupart par une perte de force musculaire transitoire (myasthénie, paralysies périodiques) ou permanente et s’aggravant progressivement (dystrophies musculaires progressives) ou stable (amyotrophies spinales). Cette perte de force s’accompagne le plus souvent d’une fonte musculaire (amyotrophie).

Ce sont des maladies liées àune anomalie, soit : de la fibre musculaire, de la jonction de celle-ci avec son nerf moteur (motoneurone), du nerf moteur (motoneurone périphérique).

Cet ensemble constitué par la fibre musculaire, la jonction neuromusculaire et le motoneurone périphérique est l’unité motrice : son intégrité est indispensable àla contraction musculaire volontaire. 
Il y a plus de 40 maladies liées àune atteinte primitive et isolée de l’unité motrice, que l’on peut rassembler en plusieurs groupes :

 â€¯Atteintes de la fibre musculaire : myopathies :

•  dystrophies musculaires progressives (dont Duchenne de Boulogne) ;

• dystrophies musculaires congénitales ;

• myopathies congénitales ;

•  maladies musculaires myotoniques ;

•  maladies métaboliques du muscle (myopathies métaboliques) ;

•  dermatomyosites.

 Atteintes de la jonction musculaire : myasthénie.

 â€¯Atteintes du nerf moteur périphérique : maladie de Charcot-Marie-Tooth.

• Atteintes du motoneurone dans la corne antérieure de la moelle : amyotrophies spinales infantiles.

Quelles sont les caractéristiques communes de chaque groupe de maladies ?

 Les myopathies, les dystrophies musculaires progressives

Elles sont caractérisées par une diminution de force musculaire avec atrophie des muscles (mais dans certaines formes de dystrophie, il existe aussi une hypertrophie de certains muscles) et des anomalies àla biopsie musculaire. L’examen au microscope d’un prélèvement de muscle dystrophique montre des fibres qui se nécrosent (qui meurent) et d’autres qui régénèrent. Cette « formule nécrose-régénération « est évocatrice de dystrophie musculaire. Elle ne permet pas de faire le diagnostic du type de dystrophie musculaire dont il s’agit.

Les différentes formes de dystrophies musculaires se différencient par l’âge d’apparition du déficit musculaire, la répartition de la faiblesse et de l’atrophie musculaires : atteinte de la face et des épaules débutant dans la deuxième décennie dans la dystrophie facio-scapulo-humérale ou maladie de Landouzy-Déjerine ; début par la racine des membres dans la petite enfance dans la dystrophie musculaire de Duchenne et la SCARMD, dans l’adolescence ou l’âge adulte dans la dystrophie musculaire de Becker et les myopathies des ceintures  ; atteinte des muscles releveurs des paupières et de la déglutition débutant vers l’âge de 50-60 ans dans la dystrophie oculo-pharyngée  ; déficit des muscles distaux (jambes, pieds, avant-bras, mains) débutant àl’âge adulte dans les myopathies distales.

 Le développement de la génétique permet, pour certaines d’entre elles, de confirmer le diagnostic et de préciser le type par l’analyse génétique sur un prélèvement sanguin ou plus récemment par l’analyse de la protéine codée par le gène défaillant àpartir d’un fragment musculaire : anomalies de la dystrophine dans la dystrophie musculaire de Duchenne ou de Becker, anomalie de l’adhaline dans la dystrophie musculaire sévère de l’enfance autosomique récessive (SCARMD, anciennement appelée myopathie maghrébine).

Dans certaines formes de myopathie (dystrophie musculaire des ceintures), le gène est déjàidentifié, pour d’autres, les gènes sont localisés (on connaît l’endroit où ils se trouvent sur tel chromosome), mais ils ne sont pas encore identifiés. Les avancées de la biologie moléculaire ont permis de découvrir que des maladies qui se présentent de la même façon (dystrophies musculaires touchant les ceintures des membres - ceinture scapulaire : épaules et omoplates ; ceinture pelvienne : hanches et bassin) sont liées àdes anomalies génétiques différentes, précisant et faisant évoluer ainsi la classification des maladies.
 
Les maladies musculaires congénitales

Elles s’expriment dès la naissance par une grande hypotonie. D’autres fois, elles passent inaperçues et ne sont diagnostiquées qu’àl’adolescence devant des enfants longilignes, en difficulté en gymnastique et qui développent une scoliose.

– Les dystrophies musculaires congénitales s’accompagnent d’un aspect dystrophique des muscles comparable àcelui des dystrophies musculaires progressives, avec un important développement de tissu fibreux au sein du muscle dystrophique. La protéine en cause dans une de ces formes a été identifiée (il s’agit de la mérosine, protéine extracellulaire appartenant àl’enveloppe de la cellule musculaire), ce qui permet d’en faire un diagnostic précis.

– Les myopathies congénitales, quant àelles, sont des maladies différentes, liées àdes anomalies de structures des fibres musculaires. Selon les anomalies repérées àla biopsie musculaire, on distingue les myopathies congénitales àcentral core, les myopathies congénitales àbâtonnets (ou myopathie némaline) dont certaines formes sont liées au chromosome 1 et sous la dépendance du gène de l’alpha tropomyosine, les myopathies àmultiminicore, les myopathies centronucléaires et myotubulaires (les plus graves d’entre elles).
 
Les maladies musculaires myotoniques

Elles se traduisent par une myotonie, c’est-à-dire un retard au relâchement musculaire après une contraction (difficulté pour ouvrir les doigts après avoir serré le poing ...).

– La dystrophie myotonique de Steinert s’accompagne d’un déficit musculaire facial et distal au niveau des membres, ainsi que d’anomalies d’autres organes : cataracte, calvitie, troubles du rythme cardiaque, lithiase vésiculaire ... (atteinte multisystémique).

– Les myotonies congénitales, myotonie de Thomsen de transmission autosomique dominante, myotonie généralisée de Becker de transmission autosomique récessive, sont liées àdes anomalies d’un canal chlore musculaire et n’entraînent pas de faiblesse musculaire.
– Les paralysies périodiques se traduisent par des accès de paralysie transitoires en rapport avec des modifications du taux de potassium dans le sang (kaliémie) et sont liées àdes anomalies d’un canal sodium musculaire pour les formes hyperkaliémiques (adynamie de Gamstorp et paramyotonie d’Eulenburg) et d’un canal calcium pour les formes hypokaliémiques (maladie de Westphall).
 
Les maladies métaboliques du muscle

Elles touchent les processus de production de l’énergie nécessaire àla contraction musculaire. Il peut s’agir d’anomalies de transformation des formes de stockage de carburant (sucres – glycogène,– graisses – acides gras) en molécules simples àpartir desquelles la cellule fabrique de l’énergie : c’est le cas des glycogénoses et des lipidoses. Dans d’autres cas, c’est l’étape suivante de la fabrication d’énergie (synthèse d’ATP) dans la mitochondrie qui ne peut se réaliser (myopathies mitochondriales). Ces maladies se traduisent surtout par une intolérance àl’effort, une grande fatigabilité (du fait d’un épuisement métabolique musculaire rapide), s’accompagnant d’une atrophie musculaire plus ou moins marquée selon les cas.

 Les dermatopolymyosites

Ce ne sont pas des maladies génétiques. Il s’agit de maladies auto-immunes. Pour une (des) raison(s) non encore élucidée(s), le système de défense de l’organisme (système immunitaire dont le rôle est de reconnaître et de détruire les micro-organismes (virus, bactéries...), les cellules et les corps étrangers àl’organisme) se retournent contre des constituants de l’organisme lui-même. Dans les dermatopolymyosites, il s’agit de constituants du muscle, bien que l’on ne sache pas précisément lesquels. Cela entraîne une forte réaction inflammatoire au niveau des muscles qui deviennent douloureux et qui vont s’atrophier. Le traitement consiste àcalmer la réaction inflammatoire et la réaction auto-immune par des médicaments anti-inflammatoires et immunosuppresseurs comme les corti-coïdes.

 La myasthénie  

C’est aussi une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire détruit un élément connu de la jonction neuromusculaire.
 Les neuropathies sensitivomotrices héréditaires ou maladies de Charcot-Marie-Tooth

Elles sont dues àdes anomalies génétiques touchant la gaine « isolante « qui entoure les fibres nerveuses dans le nerf périphérique : la myéline. Les différentes anomalies de la myéline recensées dans ces maladies de Charcot-Marie-Tooth altèrent le fonctionnement de l’unité motrice : elles entraînent une faiblesse et une atrophie musculaires des extrémités des membres (mains, pieds, ...), plus ou moins précoce et plus ou moins grave et invalidante.

Les amyotrophies spinales  

Elles sont dues àune dégénérescence des motoneurones périphériques, dont le corps cellulaire (par opposition àl’axone, qui est le prolongement qui emprunte le trajet des nerfs périphériques) se situe dans la corne antérieure de la moelle épinière. La dégénérescence et la disparition des motoneurones périphériques entraînent celles des fibres musculaires innervées par les motoneurones, entraînant la disparition d’autant d’unités motrices : les muscles perdent leur force (paralysie) et leur volume (amyotrophie). Selon l’âge de début de la maladie, on distingue 3 grands types d’amyotrophies spinales infantiles, dont la survenue est liée àdes anomalies d’un même gène localisé sur le chromosome 5 mais dont la gravité pourrait être modulée par d’autres gènes adjacents.

 Quoiqu’il en soit, la connaissance des mécanismes responsables de ces maladies neuromusculaires permet non seulement de préciser, voire de redresser le diagnostic, ce qui est particulièrement important non aussi bien pour la prise en charge que pour le conseil génétique deux maladies voisines ne se transmettent pas forcément sur le même mode, il est donc important d’en faire la distinction d’avoir une approche thérapeutique rationnelle s’attaquant aux causes des maladies. La prise en charge quotidienne s’attachant àlimiter et àcompenser les effets de la maladie n’en est pas moins indispensable àla réalisation d’un projet de vie unique qui est le propre de chacun et àla mise en œuvre de thérapeutiques innovantes causales de ces maladies, lorsqu’elles seront opérantes.